“Αίτηση – Υπεύθυνη Δήλωση για τη χορήγηση θέσης υπαίθριου πλανόδιου εμπορίου”

                          Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 (άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

 

Περιγραφή αιτήματος : Χορήγηση Άδειας Πλανόδιου Εμπορίου                            

                                    για την επαγγελματική κατηγορία ………………………..

Προς(1):

ΔΗΜΟ ΠΥΛΗΣ

 

ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ

Ο – Η Όνομα:

 

Επώνυμο:

 

 

Όνομα Πατέρα:

 

Επώνυμο Πατέρα:

 

 

Όνομα Μητέρας:

 

Επώνυμο Μητέρας:

 

 

Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας:

 

Α.Φ.Μ:

 

 

Ημερομηνία γέννησης(2):

 

Τόπος Γέννησης:

 

 

Τόπος Κατοικίας:

 

Οδός:

 

Αριθ:

 

ΤΚ:

 

 

Τηλ:

 

Fax:

 

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου

(Εmail):

 

                                       

 

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ(3) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης) : Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.

ΟΝΟΜΑ:

 

ΕΠΩΝΥΜΟ:

 

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:

 

ΑΔΤ:

 

ΟΔΟΣ:

 

ΑΡΙΘ:

 

Τ.Κ:

 

Τηλ:

 

Fax:

 

E – mail:

 

                             

 

 

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (4), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Δεν κατέχω άδεια λαϊκής ή δημοτικής αγοράς και δεν συνδέομαι με οποιαδήποτε σχέση με οργανωμένη ομοειδή ή

παρεμφερή επιχείρηση, σχετική με το αντικείμενο της υπαίθριας δραστηριότητάς μου

 (5)

 

(6) Εξουσιοδοτώ την Υπηρεσία να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες (αναζήτηση δικαιολογητικών κλπ) για τη διεκπεραίωση της υπόθεσής μου.

(3) Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόμενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη. (Διαγράφεται όταν δεν ορίζεται εκπρόσωπος)

……/……/201..

                             Ο-Η Δηλ……

 

                              (Υπογραφή)

 

 

 

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(4) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(5) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου, η δήλωση συνεχίζεται σε άλλο κατάλληλο σημείο του εντύπου της αίτησης-υπεύθυνης δήλωσης και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ

ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ:

ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ

ΘΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΘΕΙ

ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ(6 )

1.

ð

ð

ð

2.

ð

ð

ð

 

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

 

 

Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας:

ð 1. Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση:………………………………………………………………………………………………..

ð 2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας

ð 3. Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας

ð 4. Να σας αποσταλεί με fax στον αριθμό:……………………………………………………………

 

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ:

 

ΧΡΟΝΟΣ  :

 

ΚΟΣΤΟΣ:

(Κενός χώρος για συνέχιση του κειμένου της υπεύθυνης δήλωσης).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Υπογραφή)